一起認識肺栓塞

　　肺栓塞，是我們生活中并不少見但卻很危險的疾病。

　　肺栓塞是由各種栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸 功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即PTE。除了知道肺血栓栓塞，我們還應(yīng)該知道一個概念-深靜脈血栓(DVT)，它是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為 DVT的合并癥。肺栓塞常見原因

　　易患因素可以分為強、中、弱三等，強易患因素包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等；中等易患因素包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成；弱易患因素，也是我們生活中最常見的，如久坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)、老齡、靜脈曲張等。也有部分病人是有自身特異性的因素所致的。肺栓塞的表現(xiàn)

　　肺栓塞的表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛表現(xiàn)，需與急性冠狀脈綜合征或主動脈夾層鑒別。呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24 h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。肺栓塞的診斷

　　如果出現(xiàn)上述癥狀，需要及時到醫(yī)院就診。肺栓塞的常規(guī)檢查包括以下幾種：

　　動脈血氣分析。用于判斷患者缺氧狀態(tài)。

　　血漿D－二聚體。急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿 D－二聚體水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。

　　超聲心動圖。在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值，是基層醫(yī)療機 構(gòu)診斷急性肺栓塞的常用技術(shù)，而且便于急診使用。

　　CT 肺動脈造影。CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。CT肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83%，特異度為78%～100%，主要局限性是對亞段及亞段以下肺動 脈內(nèi)血栓的敏感度較差，在基層醫(yī)療機構(gòu)尚無法普及。

　　下肢深靜脈檢查。由于急性肺栓塞和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，其在急性肺栓塞診斷中有一定價值，對可疑急性肺栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。肺栓塞如何治療

　　抗凝：給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復發(fā)。腸道外抗凝劑：普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘 導血小板減少癥的風險也低。

　　口服抗凝藥：應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來，維生素K拮抗劑一直是口服抗凝治療的基石，其中華法林國內(nèi)最常用。近年來，一些新型口服抗凝藥也開始用于臨床。包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。以上4種新型口服抗 凝藥均不能用于嚴重腎功能損害的患者。而且需要觀察要安全性事件(大出血或臨床相關(guān)的非大出血)的發(fā)生。

　　溶栓治療：可迅速溶解血栓，恢復肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管 血容量及降低病死率和復發(fā)率。我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶。因為溶栓治療有大出血風險及有一些絕對禁忌癥，所以溶栓治療多用于出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的高危肺栓塞患者。

　　其他一些治療如：血液動力學和呼吸支持、外科血栓清除術(shù)、靜脈濾器等。（曹曉燕 屈海洋）

　　張家口市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學三科 蔣延齡