為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)(以下簡(jiǎn)稱“兩庫(kù)”)建設(shè),提升監(jiān)管效能,促進(jìn)基金安全高效、合理使用,15日國(guó)家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系(1.0版)》。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管除了事后追責(zé),懲戒處罰,還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過(guò)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng),讓基金監(jiān)管關(guān)口前移,自動(dòng)攔截“明確違規(guī)”的行為,提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為,這就需要知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)作為判斷的依據(jù)。
框架體系1.0版國(guó)家“兩庫(kù)”中,知識(shí)庫(kù)包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識(shí)目錄,包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫(kù)分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條),共包括79條規(guī)則。按照《“兩庫(kù)”管理辦法》要求,國(guó)家醫(yī)療保障局向社會(huì)公開發(fā)布“兩庫(kù)”框架內(nèi)容,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng);醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng);鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫(kù)”加強(qiáng)內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
國(guó)家醫(yī)保“兩庫(kù)”賦予各地醫(yī)保部門充分自主權(quán)限
“兩庫(kù)”是智能審核和監(jiān)控的工作核心,其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。在國(guó)家醫(yī)保信息化平臺(tái)上線以前,各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等,知識(shí)數(shù)量從幾萬(wàn)條到幾百萬(wàn)條不等,繁簡(jiǎn)不一,部分地方存在“兩庫(kù)”權(quán)威性和實(shí)用性不足等問(wèn)題,不利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。
國(guó)家層面加強(qiáng)規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理,賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限,在國(guó)家“兩庫(kù)”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí),自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。各地醫(yī)保部門在國(guó)家規(guī)則框架之下,充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見(jiàn),結(jié)合地方醫(yī)保政策實(shí)際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。在規(guī)則上線使用上,循序漸進(jìn),動(dòng)態(tài)完善,確保有序平穩(wěn)運(yùn)行。在實(shí)際應(yīng)用中,進(jìn)一步檢驗(yàn)規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性,及時(shí)評(píng)估、調(diào)整。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)等根據(jù)國(guó)家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求,具有普適意義的知識(shí)信息或?qū)?yīng)規(guī)則,各級(jí)醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫(kù)”范圍。
“兩庫(kù)”建設(shè)尊重醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議
框架體系1.0版,“兩庫(kù)”建設(shè)中注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系。“兩庫(kù)”規(guī)則包含政策類、管理類、醫(yī)療類規(guī)則。不同規(guī)則的運(yùn)行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度不同。對(duì)于違法違規(guī)的診療行為,要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù);對(duì)于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則,各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時(shí)要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議。具體來(lái)看,79條規(guī)則中,違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”,實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截;違反合理使用類規(guī)則,運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”,需要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見(jiàn)后確定是否支付。各級(jí)醫(yī)保部門要建立健全管理機(jī)制,制定疑點(diǎn)信息的處理程序,加強(qiáng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通,處理好醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申訴意見(jiàn)。
智能化監(jiān)管不影響參保人正??床【歪t(yī)
總的來(lái)說(shuō),醫(yī)保部門通過(guò)智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。一方面,參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過(guò)身份識(shí)別,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度,確保人證相符,但身份識(shí)別過(guò)程對(duì)參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的,也不會(huì)對(duì)正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。另一方面,智能監(jiān)管系統(tǒng)通過(guò)規(guī)則的運(yùn)行來(lái)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為,對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時(shí)提醒,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策,依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù),確保醫(yī)?;鸢踩咝А⒑侠硎褂?,保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。(總臺(tái)央視記者 張萍 怡哲)
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