醫(yī)保支付方式改革已在全國(guó)大部分地區(qū)展開(kāi),有群眾擔(dān)心醫(yī)保待遇會(huì)有變化。醫(yī)保支付方式怎么改?對(duì)參保人有什么影響?圍繞群眾關(guān)切的問(wèn)題,國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人做出了解答。
支付方式改革的目的絕不是簡(jiǎn)單“控費(fèi)”
問(wèn):有人說(shuō)醫(yī)保支付方式改革是因?yàn)獒t(yī)?;饹](méi)錢(qián)了,要控制費(fèi)用支出。這一說(shuō)法有根據(jù)嗎?
答:醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的具體方式,包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等,不同方式對(duì)臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。我國(guó)先后啟動(dòng)DRG(按病組)和DIP(按病種分值)付費(fèi)支付方式試點(diǎn)。到去年底,超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革。改革后,改革地區(qū)住院醫(yī)?;鸢错?xiàng)目付費(fèi)占比下降到1/4左右。
需要說(shuō)明的是,支付方式改革的目的絕不是簡(jiǎn)單的“控費(fèi)”,而是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求,采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療,避免大處方、濫檢查,更好保障參保人員權(quán)益。改革后的支付標(biāo)準(zhǔn)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動(dòng)等適時(shí)提高。每年,醫(yī)?;鹬С龆季S持增長(zhǎng)趨勢(shì),并高于GDP和物價(jià)的增幅。
從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”之類(lèi)的限制性規(guī)定
問(wèn):這幾年,在一些地區(qū),有患者住院2周后被要求出院,再重新入院,說(shuō)是支付方式改革后有規(guī)定“單次住院不超過(guò)15天”。這是怎么回事?
答:國(guó)家醫(yī)保部門(mén)從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”之類(lèi)的限制性規(guī)定。2022年,國(guó)家醫(yī)保局還專(zhuān)門(mén)印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》,要求各地醫(yī)保部門(mén)全面深入排查對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理限制,存在問(wèn)題的地方已完成清理。
“單次住院不超過(guò)15天”的情況,可能是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成“平均住院日”“次均費(fèi)用”等考核指標(biāo),設(shè)置比較粗放的管理措施。對(duì)于將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”,以“醫(yī)保額度到了”為理由要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院等情況,我們堅(jiān)決反對(duì)并歡迎群眾舉報(bào),將予以嚴(yán)肅處理。
符合條件的新藥新技術(shù)可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算
問(wèn):按病種付費(fèi)模式下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)添置新設(shè)備或給患者使用價(jià)格高的新藥,會(huì)不會(huì)產(chǎn)生成本壓力?醫(yī)務(wù)工作者看診過(guò)程中使用新藥新技術(shù)“花超了”,績(jī)效收入會(huì)不會(huì)受影響?
答:個(gè)別地區(qū)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)這樣的問(wèn)題,不是支付方式改革的初衷。相反,為支持臨床新技術(shù)應(yīng)用、保障重病患者得到充分治療,支付方式改革中還引入了相關(guān)規(guī)則,如符合條件的新藥新技術(shù)可不納入病種支付標(biāo)準(zhǔn)的“除外支付”規(guī)則,顯著高于病種平均費(fèi)用的重癥病例“特例單議”規(guī)則,這些都可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算,請(qǐng)廣大參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員放心。
醫(yī)療問(wèn)題非常復(fù)雜,醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快,醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此,國(guó)家醫(yī)保局正建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制,以醫(yī)務(wù)人員提出的意見(jiàn)建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善,定期更新優(yōu)化版本,充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求,確保醫(yī)保支付方式的科學(xué)性、合理性。(記者孫秀艷)
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